2015年11月3日公布的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》（以下簡稱《建議》）提出“將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施”。其具體實施將不僅影響生育保險的發(fā)展，還影響人們對生育價值的認同、社會生產(chǎn)力和經(jīng)濟活力的提升，以及婦女發(fā)展和性別平等的實現(xiàn)?？紤]到二者在保障對象、保險內(nèi)容、保障水平以及基金收支原則方面存在差異，筆者嘗試提供兩種合并二者的思路，并在此基礎(chǔ)上分析五種可能的合并模式。
思路一：生育保險單獨設(shè)置，合并管理
生育保險單獨設(shè)置有重要意義。一方面體現(xiàn)生育的社會價值。生育作為社會生產(chǎn)的一種，不僅為社會發(fā)展提供基本人口和勞動力資源，還制約人口結(jié)構(gòu)、影響人口質(zhì)量。另一方面，在鼓勵、促進婦女就業(yè)和保障婦女就業(yè)權(quán)和生育權(quán)、推動男女平等方面可發(fā)揮重要作用。社會發(fā)展需要婦女與男性共同參與社會生產(chǎn)，而社會統(tǒng)籌生育保險可更好地實現(xiàn)習(xí)近平總書記在全球婦女峰會上提出的“推動婦女和經(jīng)濟社會同步發(fā)展”、“積極保障婦女權(quán)益”的主張。此種思路下有兩種可供借鑒的模式。
第一種模式為生育保險收支獨立，待遇不變。生育保險基金按照現(xiàn)有的生育保險對象與費率收繳，獨立收支，不再設(shè)置生育保險的經(jīng)管人員；并交付醫(yī)療保險經(jīng)管部門統(tǒng)一管理，生育待遇按照現(xiàn)有標(biāo)準支付，水平不變。
第二種模式為統(tǒng)一收費，生育保險待遇不變，費用從共同基金中支出。生育保險與醫(yī)療保險統(tǒng)一收費，醫(yī)療保險在現(xiàn)有費率基礎(chǔ)上提高一定比例（比如0.5%），建立生育醫(yī)療保險基金。生育保險費用，包括醫(yī)療費用和生育津貼等支出仍按照生育保險原有的標(biāo)準執(zhí)行，從生育醫(yī)療保險基金中支出。
這兩種模式共同的優(yōu)勢在于生育保險與醫(yī)療保險統(tǒng)一繳費，合并管理實施。一方面可以節(jié)省管理方面的人力資源；另一方面可以增加保險基金，以保障生育保險待遇按原有標(biāo)準支付，同時可更好地保障婦女的就業(yè)權(quán)和生育權(quán)益，也有利于全面二孩政策的推行。
其弊端在于生育保險的內(nèi)容比醫(yī)療保險要多，待遇也比它高。如果由生育醫(yī)療保險共同基金支付生育待遇，增加的生育保險支出可能會占用醫(yī)療保險資源，侵犯沒有生育保險的人的權(quán)益；參加醫(yī)療保險卻沒有生育保險的人，承擔(dān)了繳費義務(wù)卻沒有享受待遇的，在一定程度上有違保險的原則。
思路二：全民覆蓋，生育保險
與醫(yī)療保險統(tǒng)一收費，統(tǒng)一支出
生育保險與醫(yī)療保險統(tǒng)一收費，建立生育醫(yī)療保險基金，生育醫(yī)療費由生育醫(yī)療保險基金支付?！督ㄗh》提出，要實施全民參保計劃，基本實現(xiàn)法定人員全覆蓋。生育保障全民覆蓋，由政府和企業(yè)共擔(dān)責(zé)任，既是對女性在人口再生產(chǎn)中所作社會貢獻的補償、體現(xiàn)女性生育的社會價值，也可更好地保證和提高人口素質(zhì)。這種思路下有三種模式可供參考。
第一種模式為按生育待遇支付。生育醫(yī)療費和生育津貼都按生育保險原有待遇標(biāo)準由生育醫(yī)療保險基金支付。生育津貼領(lǐng)取時間統(tǒng)一為法定產(chǎn)假時間，在業(yè)人員按照原有的生育津貼標(biāo)準領(lǐng)取，其他人按照社會平均工資領(lǐng)取。
第二種模式為按醫(yī)療待遇支付。生育醫(yī)療費按照醫(yī)療保險的標(biāo)準由生育醫(yī)療保險基金支付。在業(yè)人員生育津貼按照病假工資由用人單位支付，領(lǐng)取時間統(tǒng)一為產(chǎn)假時間；失業(yè)人員生育津貼由失業(yè)保險支付，領(lǐng)取時間可以參照失業(yè)保險的領(lǐng)取原則，每繳納一年生育保險費可以領(lǐng)取一個月的生育津貼，最長不超過法定產(chǎn)假時間。其他人不享受生育津貼。
第三種模式為生育醫(yī)療費按生育保險標(biāo)準支付，財政投入建立生育津貼制度。生育醫(yī)療費按照生育保險原有待遇標(biāo)準由生育醫(yī)療保險基金支付；財政投入建立生育津貼基金，覆蓋生育女性，領(lǐng)取時間統(tǒng)一為法定產(chǎn)假時間，在業(yè)人員按照原有的生育津貼標(biāo)準領(lǐng)取，其他人按照社會平均工資領(lǐng)取。
這三種模式的優(yōu)勢在于可促進生育保險的發(fā)展。一是有利于生育保險的全覆蓋。相對于已基本實現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療保險來說，我國現(xiàn)有生育保險覆蓋面過窄，主要針對城鎮(zhèn)企業(yè)職工，如2013年全國只有1.6392億人參加生育保險，不到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)5.7073億人的1/3。合并實施后，生育保險基本可以實現(xiàn)全面覆蓋。二是有利于保險基金的管理使用，保障生育保險待遇。我國生育保險待遇水平較低，最新一期中國婦女社會地位調(diào)查統(tǒng)計顯示，城鎮(zhèn)女性分娩費用全部自費的比例為53.3%，農(nóng)村女性高達87.0%。在此基礎(chǔ)上，全面二孩政策的推行會增加生育保險的使用人次，而國務(wù)院又下發(fā)了降低生育保險費率的通知，因此生育保險基金面臨挑戰(zhàn)，充足的醫(yī)療保險基金可較好地保障現(xiàn)有生育保險待遇不變。三是財政補充，便于分擔(dān)生育責(zé)任。我國目前的生育保險由企業(yè)/用人單位單方面繳費，個人不繳費，政府沒有補充，而醫(yī)療保險則由單位與個人分擔(dān)，政府有一定補充。合并實施后，政府補充可以為無法享受生育保險的農(nóng)業(yè)勞動者和未就業(yè)的城鎮(zhèn)居民提供基本的生育保障，體現(xiàn)政府在生育中的責(zé)任。
這種思路的不足在于，按照醫(yī)療保險標(biāo)準支付可能存在三方面問題。一是會加重用人單位負擔(dān)和勞動力市場的性別歧視。生育行為因其可預(yù)見性及必然性，如果按照醫(yī)療保險標(biāo)準支付生育待遇，同時生育津貼由用人單位按照病假工資發(fā)放，那么這就相當(dāng)于由企業(yè)來承擔(dān)勞動者的經(jīng)濟損失。這勢必會加重勞動力市場的性別歧視。二是會降低生育待遇。首先，醫(yī)療保險的醫(yī)療自費部分高于生育醫(yī)療費用的自付部分，按醫(yī)療待遇支付，生育醫(yī)療費用自費增加；其次，醫(yī)療假時間少于產(chǎn)假；再次，病假工資也較生育津貼低。三是對生育社會價值的否認。生育是生產(chǎn)行為，與物質(zhì)生產(chǎn)同等重要，甚至更為重要，如果按照醫(yī)療保險標(biāo)準支出，則是對生育社會價值的直接否認。因為，生育保險一方面是補償女工因生育而暫時退出勞動力市場的經(jīng)濟損失，另一方面是對女性生育期間勞動力恢復(fù)的保障，與醫(yī)療保險只是對生病期間的疾病治療所需醫(yī)療費用的支付有著本質(zhì)的區(qū)別。
綜上所述，從生育保險“促進婦女就業(yè)、均衡企業(yè)費用”的建立的目的、可行性來看，第一種思路的第一種模式最易實施，但其對生育保險的發(fā)展推動力度較小。筆者認為，從我國社會發(fā)展尤其是生育保險的長期發(fā)展來看，第二種思路的第三種模式更能體現(xiàn)生育的社會價值和生育責(zé)任社會共擔(dān)的思想。
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